《关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施的贯彻意见》解读


【发稿时间 :2019-11-01 09:32 编辑: 来源:苏州市人民政府

为贯彻落实国家和省关于生育、医疗两项保险合并实施的工作部署,苏州市人民政府办公室于2019年10月24日出台了《关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施的贯彻意见》(苏府办〔2019〕195号),现将有关政策要点解读如下:

一、制定依据

2019年,根据国务院办公厅《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》(国办发〔2019〕10号)和省政府办公厅《关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施的实施意见》(苏政办发〔2019〕65号),各地要加强工作部署,加快落实,出台两项保险合并实施的贯彻意见,确保在2019年底前实现两项保险合并实施。

二、起草过程

为贯彻落实国家和省关于两项保险合并实施的意见,我局梳理国家、省、市生育保险相关政策要求,结合我市实际,会同市财政、市社保中心等部门共同讨论,征求各县市(区)和主要医疗机构的意见,形成我市两项保险合并实施贯彻意见草案。

三、总体目标

国家和省文件提出“四统一、两确保”的工作要求,遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路,推进两项保险合并实施,实现参保同?#38477;?#35760;、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。通过整合两项保险基金及管理资源,强化基金共济能力,提升管理综合效能,降低管理运行成本,建立适应经济发展水平、优化保险管理资源、实现两项保险长期稳定可?#20013;?#21457;展的制度体系和运行机制。

四、特点概述

两项保险合并实施不会影响参保人员享受相关待遇,且有利于提高基金共济能力、减轻用人单位事务性负担、提高管理效?#30465;?#21516;时对我市生育保险政策进行调整,还体现了调整产前检查费用待遇给付方式、规范生育保险待遇享受范围、严格生育保险待遇领取条件、严格执行生育保险待遇支付范围、严格落实上级要求时间节点、简化生育保险待遇支付相关材料等特点。

五、主要内容

我市贯彻意见主要包括“五统一、两确保”几项工作要求,梳理生育保险政策沿革,贯彻落实上级文件要求,对?#20013;?#29983;育保险政策进行完善。

(一)统一参保登记。参加职工基本医疗保险的用人单位在职职工同步参加生育保险。医疗保险经办机构做好生育保险参保登记工作,要将所有用人单位及其职工纳入生育保险覆盖范围,结合全民参保登记计划摸清底数,实现应保尽保。

(二)统一基金征缴和管理。将生育保险基金并入职工基本医疗保险基金,统一征缴。并入后的用人单位职工基本医疗保险费率,按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定,个人不缴纳生育保险费。灵活就业人员参加职工基本医疗保险仍按原职工医疗保险费率缴费,并按原规定享受相关医疗费用待遇。两项保险合并实施后,新的职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度,不再单列生育保险基金收入、支出,在职工基本医疗保险统筹基金收入、统筹基金待遇支出中分别设置生育基金收入、生育待遇支出项目。加强基金预算管理,预算编制应综合考虑当年基金收支执行情况和下年度基金收支新增减因素,合理预测基金收支规模,并说明编制原则、政策依据、数据来源、预测及计算依据,增减变化原因。建立健全基金风险预警机制,加强基金风险的预警预判。坚持基金收支运行情况公开,加强内部控制,强化基金行政监督和社会监督,确保基金安全稳健运行。

(三)统一医疗服务管理。两项保险合并实施后实行统一定点医疗服务管理。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订相关医疗服务协议?#20445;?#35201;将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中,并充分利用协议管理,强化对生育医疗服务的监控。统一执行江苏省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目?#23478;?#21450;基本医疗保险、生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围。促进生育医疗服务行为规范。进一步深化支付方式改革,全面实行住院?#32622;?#21644;计划生育手术的医疗费用按病种付费、产前检查按单元付费。生育医疗费用实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。参保职工产前检查的医疗费用,由定额一次性补贴调整为直接划卡结算。充分利用医保智能监控系统,强化监控和审核,控制生育医疗费用不合理增长。产前检查按照医疗保险门诊特定项目方式进行管理。待遇标?#21152;?#21307;疗保障部门另行制定。

(四)统一经办和信息服务。两项保险合并实施后,要统一经办管理,规范经办流程。生育保险经办管理统一由职工基本医疗保险经办机构负责,经费列入同级财政预算。充分利用医疗保险信息系统平台,实行信息系统一体化运行。完善信息系统统计功能,建立统一的生育保险和职工基本医疗保险数据库,进一步开发运用信息?#20302;彻?#29702;功能,定期分析基金运行的数据指标变化情况,确保及时全面准确反映生育保险基金运行、待遇享受人员、待遇支付?#30830;?#38754;情况,切实为两项保险合并实施夯实基础。简化生育保险待遇支付相关材料。职工未就业配?#27982;?#26377;参加社会基本医疗保险的,享受待遇?#20445;?#24212;提供男职工的社会保障卡,夫妻双方结婚证及身份证,配偶未就业、未参保的诚信?#20449;担?#20197;及出院小结、生育状况证明或符合计划生育政策的证明材料,住院费用明?#30422;?#21333;、医疗费发票。

(五)确保职工生育期间的生育保险待遇不变。参加生育保险的职工享受生育保险待遇和生育津贴支付标?#21450;?#29031;《中华人民共和国社会保险法》《女职工劳动保护特别规定》?#30563;?#33487;省人口与计划生育条例》?#30563;?#33487;省职工生育保险规定》《苏州市职工生育保险管理办法》等文件的规定执行,所需资金从两项保险合并实施后的职工基本医疗保险基金中支付,确保两项保险合并实施后参保职工生育保险待遇不变。严格执行国家和省的规定,不得超范围支付生育保险待遇,不得列支非生育保险基金支付项目。严格生育保险待遇领取条件。职工或职工未就业配偶?#32622;洹?#27969;产、引产或者实施计划生育手术?#20445;?#29992;人单位为其连续缴费不足10个月的,职工生育医疗费用或职工未就业配偶生育的医疗费用待遇由职工基本医疗保险基金支付;职工的生育津贴和一次性营养补助,在用人单位连续缴费满10个月后,由职工基本医疗保险基金支付。

(六)确保制度可?#20013;?#21508;地要通过整合两项保险基金增强基金统筹共济能力。要加强生育保险运行风险管理,将人口生育政策调整、医药价格综合改革等对生育保险待遇未来支出的影响,纳入基金运行分析,加强形势?#20449;校?#22686;强风险防范意识和制度保障能力。按照“尽力而为、量力而行”的原则,坚持从实际出发,从保障基本权益做起,合理引导预期。跟踪分析合并实施后基金运行情况和支出结构,完善生育保险监测指标。按照国家和省的要求,根据生育保险支出需求,实行费率动态调整,防范风险转嫁,实现制度可?#20013;?#21457;展。

(七)确保政策平稳衔接。居民基本医疗保险的参保人员发生的符合规定的生育医疗费用由居民基本医疗保险基金支付。灵活就业人员生育期内的待遇按?#30563;?#33487;省人力资源社会保障厅 江苏省财政厅关于解决参加职工基本医疗保险灵活就业人员生育的医疗费用的通知》(苏人社发〔2013〕363号)文件规定执行,《苏州市灵活就业人员参加生育保险办法》(苏人保办〔2010〕21号)文件?#29616;埂?/p>



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